Pflegekassen – Leistungen für die Pflege

Die Pflegekasse dient als finanzielle Absicherung für pflegebedürftige Personen. Pflegekassen sind den Krankenkassen angegliedert. Ein wichtiger Unterschied der Pflegeversicherung zur Krankenversicherung ist der, dass hier keine Kostendeckung beabsichtigt ist. Es wird also immer nur ein Teil der durch die Pflege entstehenden Ausgaben erstattet.

Neben Zahlungen für häusliche und stationäre Pflege, zahlt die Pflegekasse Zuschüsse für Anschaffungen, die durch eine Pflegebedürftigkeit nötig werden.

Voraussetzung ist, dass die Pflegekasse die Pflegebedürftigkeit Ihres Kindes und mindestens den Pflegegrad 2 anerkennt.

Den Antrag auf Pflegeleistungen können Sie jederzeit bei der Pflegekasse stellen, die an Ihre Krankenkasse angegliedert ist.

Welche konkreten Pflegeleistungen Sie in Anspruch nehmen wollen müssen Sie in dem Antrag angeben. Insofern kann es sehr sinnvoll sein, sich hier vorab gut beraten zu lassen. Auch die Pflegekassen sind zur Beratung verpflichtet.

Wenn Ihr Kind im Krankenhaus behandelt wird, können Sie sich auch vom dortigen Sozialdienst beraten lassen.

Auch auf Epidermolysis bullosa spezialisierte Fachhändler können Sie um Unterstützung bei der Antragstellung bitten.

Den Antrag auf Pflegeleistungen können Sie formlos per Telefon, E-Mail, Fax oder Brief stellen. Hier finden Sie einen Musterbrief oder Sie stellen den Antrag online über den sog. Digitalen Pflegeantrag.

Grundsätzlich ist es empfehlenswert, den Antrag so früh wie möglich zu stellen, da Leistungen erst ab dem Datum der Antragstellung (nicht rückwirkend) bewilligt werden. Entscheidend für den Leistungsbeginn ist das Datum der Antragstellung, nicht der Eintritt der Pflegebedürftigkeit.

Pflegegrad-Einstufung

Sobald Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) mit der Begutachtung und damit der Einstufung in den Pflegegrad. Der Bedarf an Pflegeleistungen wird anhand verschiedener Kriterien festgelegt und bestimmt, welche finanzielle Unterstützung Sie in Zukunft von der Pflegekasse erhalten.

Ausschlaggebend für die Einstufung in den jeweiligen Pflegegrad sind die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten. Diese werden in 5 Kategorien, Pflegegrad 1-5, unterteilt.

Eine Besonderheit bei der Begutachtung von Kindern bis zum 11. Geburtstag ist, dass jedes Kind Unterstützung braucht. Ihr Kind wird deshalb mit einem gesunden Gleichaltrigen verglichen. Nur die zusätzlichen Beeinträchtigungen oder die nicht altersentsprechenden Fähigkeiten werden für die Pflegebedürftigkeit berücksichtigt.

Der Termin dauert normalerweise etwa eine Stunde, bei Epidermolysis bullosa eher länger, weil die Krankheit selten und deshalb erklärungsbedürftig ist.

Vorbereitung auf den MDK-Termin

Wenn der MDK kommt: Vermeiden Sie bei der Pflegebegutachtung unnötige Fehler, die zu einer falschen Pflegegrad-Einstufung führen können. Versetzen Sie sich am besten in die Position des Gutachters. Er sieht Sie und den zu Pflegenden vielleicht eine Stunde. Es ist unmöglich, die komplette Pflegesituation in dieser kurzen Zeit erfassen zu können.

• Wenn Sie zur Pflege bereits einen ambulanten Pflegedienst haben oder nach der Einstufung in einen Pflegegrad einen Pflegedienst hinzuziehen möchten, sollten Sie diesen bitten, bei der Begutachtung anwesend zu sein. Der Pflegedienst kann fachlich sehr gut erklären, welche Tätigkeiten unbedingt notwendig sind und wo überall Hilfe benötigt wird.

• Haben Sie den Antrag auf einen Pflegegrad über den Sozialdienst eines Pflegedienstes eingereicht, bitten Sie den Sozialdienstmitarbeiter, ob er zur Begutachtung mit anwesend sein könnte. Sozialdienstmitarbeiter können die Problematik des Pflegebedürftigen meistens fachlich versiert vermitteln.

• Halten Sie vorhandene ärztliche Befunde, Krankenhausbriefe etc. bereit.

• Machen Sie im Vorfeld Fotos von den Wunden und Hautveränderungen, damit sich der Gutachter ein realistisches Bild machen kann.

• Fertigen Sie ein Pflegetagebuch in den Tagen und Wochen vor dem Gutachten an, aus dem hervorgeht, welchen Pflegebedarf es gibt und in welchem Umfang.

• Teilen Sie dem Gutachter bei der Begutachtung mit, was Sie für die Pflege benötigen, wie z.B. Rollstuhl, Pflegebett, Pflegehilfsmittel, Hilfsmittel, Rehamaßnahmen. Er kann dies dann, wenn er eine Notwendigkeit anerkennt, gleich mit in sein Gutachten aufnehmen und so kann eine nachträgliche Beantragung und separate Genehmigung vermieden werden.

• Besprechen Sie mit dem Gutachter die Wohnsituation. Zeigen Sie, welche Defizite die Wohnung hat, um eine vernünftige Pflege zu gewährleisten. Somit können wohnumfeldverbessernde Maßnahmen ebenfalls gleich in das Gutachten mit aufgenommen werden.

• Geben Sie dem Gutachter eine klare Auskunft wie die Pflege gestaltet werden soll: erfolgt die Pflege durch Sie allein, nehmen Sie einen Pflegedienst hinzu, oder soll die Pflege in einem Pflegeheim stattfinden. Somit kann schon im Vorfeld geklärt werden, ob Sie Pflegegeld oder Kombinationspflege beanspruchen möchten.

• Bitten Sie den Gutachter, dass mit der Pflegegradbeurteilung auch das Pflegegutachten mitgeschickt wird. Sie haben ein Recht darauf, das Gutachten zu bekommen. Das Pflegegutachten ist wichtig, wenn Sie Widerspruch gegen den Pflegegrad einlegen möchten. Sie können nur argumentieren, wenn Sie wissen, WARUM Ihnen der Pflegegrad abgelehnt wurde - und das steht im Gutachten. Wenn Sie Widerspruch einlegen, erfolgt in der Regel eine Wiederholungsbegutachtung.

Ablehnung und Widerspruch

Wenn der Pflegegrad abgelehnt wurde oder Sie der Meinung sind, dass die Einstufung nicht korrekt erfolgt ist, sollten Sie überlegen, Widerspruch einzulegen. Für den MDK ist eine korrekte Einstufung häufig schwierig und Fehler sind oft vorprogrammiert. Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheides eingelegt werden.

Häufig fehlen nur wenige Punkte für eine Höherstufung. Das kann an Fehlern bei der Beurteilung liegen, an mangelnder Vorbereitung der Begutachtung aber auch an der Tagesform des zu Pflegenden.

Wenn Sie selbst anhand des Punktesystems schauen wollen, wie sich die Einstufung errechnet, können Sie den Pflegegradrechner nutzen.

Die Unterschiede in den jährlichen finanziellen Leistungen können erheblich sein, z.B. zwischen Pflegegrad 1 (1.980 Euro) und Pflegegrad 2 (17.264 Euro).

Nach Einlegen des Widerspruchs wird entweder Ihrem Widerspruch und der erwarteten Einstufung stattgegeben oder es erfolgt eine erneute Begutachtung.

Die Begründung für den Widerspruch müssen Sie jedoch unbedingt selbst formulieren oder von einem Spezialisten formulieren lassen. Prüfen Sie das Pflegegutachten genau und gehen Sie auf die Punkte ein, die Ihres Erachtens nicht stimmen. Diese Punkte beschreiben Sie dann in Ihrer Begründung für den Widerspruch.

Je fundierter der Widerspruch geschrieben ist, umso mehr Chancen haben Sie, dass der Pflegegrad genehmigt wird. Deshalb sollten Sie sich unbedingt helfen lassen.

Pflegebedürftige sollen selbst darüber entscheiden können, wie und von wem sie gepflegt werden.

Die Pflegeversicherung unterstützt Sie deshalb auch, wenn Sie sich dafür entscheiden, die Versorgung nicht von einem ambulanten Pflegedienst, sondern von Angehörigen, Freunden oder anderen ehrenamtlich Tätigen in Anspruch zu nehmen. Hierfür zahlt die Pflegeversicherung das sogenannte Pflegegeld.

Voraussetzung für den Bezug von Pflegegeld ist, dass die häusliche Pflege selbst sichergestellt ist, zum Beispiel durch Angehörige oder andere ehrenamtlich tätige Pflegepersonen, und mindestens Pflegegrad 2 vorliegt.

Das Pflegegeld wird der pflegebedürftigen Person von der Pflegekasse überwiesen. Diese kann über die Verwendung des Pflegegeldes frei verfügen und gibt das Pflegegeld in der Regel an die versorgenden und betreuenden Personen als Anerkennung weiter. Das Pflegegeld kann auch mit ambulanten Pflegesachleistungen kombiniert werden.

Entlastungsbetrag

Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 bis 5 in häuslicher Pflege haben zusätzlich Anspruch auf einen Entlastungsbetrag von 125 € monatlich.

Der Entlastungsbetrag kann flexibel für folgende Leistungen eingesetzt werden:

• Tages- und Nachtpflege

• Kurzzeitpflege

• Leistungen ambulanter Pflegedienste

• Angebote zur Unterstützung im Alltag (z.B. durch einen ambulanten Betreuungsdienst)

• Zuschuss für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 in der vollstationären Pflege

Der Entlastungsbetrag kann zusätzlich für Angebote zur Unterstützung im Alltag genutzt werden.

Dazu gehören z.B.

• Entlastung für Pflegebedürftige, z.B. praktische Hilfen, wie Einkaufen oder Vorlesen

• Entlastung für Pflegende und Angehörige, z.B. emotionale Unterstützung durch Gespräche und Zuhören

• Angebote zur Betreuung, z.B. Übernahme stundenweiser Betreuung, wenn pflegende Angehörige kurze Auszeiten benötigen

Die Entlastungsangebote können von ambulanten Betreuungsdiensten oder ambulanten Pflegediensten in Anspruch genommen werden.

Pflegebedürftige müssen die Leistungen erstmal selbst bezahlen und reichen dann die Belege für die in Anspruch genommenen Leistungen bei der Pflegekasse ein. Die Kosten werden bis zur Höhe des Entlastungsbetrags von der Pflegekasse nur für zugelassene Leistungserbringer erstattet. Eine Liste mit Anbietern dieser und anderer anerkannter Angebote in Ihrer Nähe können Sie von Ihrer Pflegekasse anfordern.

Der Bezug von Pflegesachleistung bedeutet, dass Sie von professionellen Pflegekräften gepflegt werden, die zu ihm ins Haus kommen. Die Pflegekräfte rechnen direkt mit der Pflegekasse ab und erhalten je nach Pflegegrad 125 Euro bis 2.095 Euro monatlich.

Die Pflegefachkräfte müssen bei einem zugelassenen ambulanten Pflegedienst angestellt sein oder haben als Einzelpersonen einen Versorgungsvertrag mit der Pflegekasse abgeschlossen.

Mit dem Sachleistungsbudget können ambulante Pflegedienste und auch ambulante Betreuungsdienste in Anspruch genommen werden. Ambulante Betreuungsdienste leisten häusliche Betreuungsleistungen wie z.B. Gespräche führen oder Begleitung bei Spaziergängen.

Voraussetzungen:

• Grundsätzlich müssen die Vorversicherungszeit erfüllt, die Pflegebedürftigkeit festgestellt und die Pflegesachleistung bei der Pflegekasse beantragt werden (Pflegeantrag).

• Der Pflegebedürftige erhält keine häusliche Krankenpflege der gesetzlichen Krankenversicherung.

• Die Pflege findet im häuslichen Bereich statt, d.h. im eigenen Haushalt, in einem anderen Haushalt, in dem der Pflegebedürftige aufgenommen wurde.

Werden Pflegesachleistungsbeträge nicht in Anspruch genommen, können Pflegebedürftige mit mindestens Pflegegrad 2 bis zu einer Höchstgrenze von 40 % den Pflegesachleistungsbetrag für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag verwenden.

Die Kostenerstattung muss bei der Pflegekasse beantragt werden. Die Kostenerstattung durch die Pflegekasse kann nur erfolgen, wenn die Leistungserbringung mit entsprechenden Belegen nachgewiesen wird.

Die folgende Übersicht zeigt Leistungen, die vom ambulanten Pflegedienst übernommen werden und unter die Pflegesachleistungen fallen:

Pflegesachleistung und Pflegegeld schließen sich normalerweise aus. Möglich ist allerdings eine Kombinationsleistung.

Kombinationsleistungen

Manchmal kommt es vor, dass eine pflegebedürftige Person nicht den kompletten Betrag der ihr zustehenden Sachleistungen in Anspruch nimmt. In diesem Fall können die Kombinationsleistungen geltend gemacht werden.

Den übrigen prozentualen Anteil nicht genutzter Leistung, kann der oder die Pflegebedürftige dann als Pflegegeld ausgezahlt bekommen.

Die Erstattung der Kombinationsleistungen erfolgt allerdings nicht automatisch, sondern muss bei der Pflegekasse als solche beantragt werden.

Die maximalen Sätze für Pflegesachleistungen und Pflegegeld sind für jeden Pflegegrad festgelegt. Es ist möglich sie als Kombinationsleistung jeweils prozentual geltend zu machen.

Verhinderungspflege

Sich um eine pflegebedürftige Person zu kümmern, ist eine sehr verantwortungsvolle Aufgabe. Nicht selten ist sie auch mit großen Herausforderungen verbunden. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn Sie als pflegende Mutter oder Vater selbst erkranken oder einen Urlaub antreten wollen.

Die Verhinderungspflege ist in derartigen Situationen eine mögliche Lösung, um den Pflegepersonen die benötigte Erholungszeit zu gewähren.

Wird die Verhinderungspflege voll ausgeschöpft, kann sich die gewohnte Pflegeperson für bis zu sechs Wochen im Jahr von einer Ersatzperson vertreten lassen.

Dabei erfolgt die Pflege weiterhin im Hause der pflegebedürftigen Person. Diese Tatsache unterscheidet die Verhinderungspflege von der sogenannten Kurzzeitpflege, bei der die pflegebedürftige Person vorübergehend vollstationär untergebracht und gepflegt wird.

Voraussetzungen:

• Anspruchsberechtigt für die Verhinderungspflege sind alle Pflegebedürftigen ab mindestens Pflegegrad 2, die sich in häuslicher Pflege durch Verwandtschaft bis zum zweiten Grad befinden.

• Die Pflegeperson muss den oder die Pflegebedürftige vorher bereits mindestens sechs Monate in seiner bzw. ihrer häuslichen Umgebung gepflegt und dafür Pflegegeld erhalten haben.

• Außerdem sollte die Pflege mindestens zehn Wochenstunden umfassen.

Höhe der Verhinderungspflege:

Der Verhinderungspflege-Betrag von 1.612 Euro ist für alle Pflegegrade identisch.

Den Verhinderungspflegeantrag kann sowohl der oder die Pflegebedürftige selbst, als auch eine von ihm oder ihr bevollmächtigte Person bei der zuständigen Pflegeversicherung einreichen. Diese haben in der Regel auf ihren Internetseiten ein Formular zum Downloaden.

Kurzzeitpflege

Tritt der Fall auf, dass die pflegebedürftige Person kurzfristig nicht versorgt werden kann, ist die Kurzzeitpflege in einer stationären Einrichtung zumeist die beste Wahl, um diesen Zeitraum zu überbrücken.

Auch Sie als Pflegende benötigen möglicherweise einmal eine Auszeit oder Urlaub oder Sie können selbst durch Krankheit nicht in der Lage sein, die Pflege durchzuführen.

Auch wenn die pflegebedürftige Peron selbst nach einem Krankenhausaufenthalt nicht direkt wieder zu Hause gepflegt werden kann oder in eine Pflegeeinrichtung wechseln soll, aber noch nicht der richtige Platz gefunden wurde, kann die Kurzzeitpflege eine gute Lösung sein.

Zusätzlich zur Verhinderungspflege können Sie bei der Pflegeversicherung einen Betrag bis zu 1.774 Euro für Kurzzeitpflege erhalten.

Wird die Kurzzeitpflege nicht verwendet, werden 50% dieser Leistungen der Verhinderungspflege zugeschlagen.

Wird die Verhinderungspflege nicht benötigt, kann der gesamte dafür zur Verfügung stehende Betrag für die Kurzzeitpflege eingesetzt werden. Damit stehen für bis zu acht Wochen jährlich sogar 3.386 Euro für die Kurzzeitpflege zur Verfügung.

Um Menschen angemessen pflegen zu können brauchen sie, oder die pflegenden Eltern bzw. Angehörigen verschiedene Pflegehilfsmittel, deren Kosten die Pflegekassen teilweise oder vollständig erstatten.

Pflegehilfsmittel sollen die Pflege erleichtern, Beschwerden der zu pflegenden Person lindern und eine weitestgehend selbstständige Lebensführung ermöglichen.

Die Pflegekassen stellen 40 Euro monatlich für Verbrauchsmittel für die Pflege nach Vorlage der Kaufbelege zur Verfügung. Einen Antrag können Sie vor Beginn der Pflege formlos stellen und die Kosten monatlich unter Einsendung der Belege abrechnen.

Voraussetzung dafür ist, dass die zu pflegende Person einen anerkannten Pflegegrad von 1-5 hat und in der häuslichen Umgebung gepflegt wird.

Man unterscheidet in:

• Technische Pflegehilfsmittel und

• Verbrauchsmittel zur Pflege

Technische Pflegehilfsmittel bei Epidermolysis bullosa sind z.B. Pflegebetten oder Sitzhilfen mit spezieller Polsterung, Pflegebetttische, Notrufe, Gehhilfen etc.

Häufig werden diese als Leihgabe zur Verfügung gestellt. Ab dem 18. Lebensjahr muss ein Eigenanteil von 10% bis maximal 25 Euro pro Pflegehilfsmittel zugezahlt werden.

Verbrauchsmittel zur Pflege sind u.a. Handschuhe, Schürzen, Mundschutz, Desinfektionsmittel, Bettschutzeinlagen.

Eine vollständige Liste aller Pflegehilfsmittel finden sie im Hilfsmittelverzeichnis.

Wenn Sie sich die Beschaffung und Abrechnung erleichtern möchten, können Sie einen Service für die häusliche Versorgung mit Pflegehilfsmitteln damit beauftragen. Sie bekommen dann ganz einfach die Sachen nach Hause geliefert und die Abrechnung mit der Pflegekasse wird durch den Dienstleister übernommen.

Pflegeplatz und barrierefreier Wohnraum

Für ein Kind mit Epidermolysis bullosa ist ein spezieller Pflegeplatz für die Verbandswechsel notwendig. Sie brauchen ausreichend Platz für das Kind und Platz, um das Verbandsmaterial griffbereit auszulegen. Der Platz muss optisch geschützt, angenehm warm und frei von Zugluft sein. Zudem brauchen Sie Stauraum für Verbandsmaterial, ggf. auch woanders in der Wohnung.

Die Einrichtung eines Pflegeplatzes ist mit Kosten verbunden. Wenn Ihr Kind einen Pflegegrad zuerkannt bekommen hat, können Sie dafür Geld bei der Pflegekasse beantragen. Dies fällt unter die sog. Wohnumfeldverbesserung und zählt zu den Pflegehilfsmitteln. Maximal erhalten Sie 4.000 € für Wohnraumanpassungen.

Die 4.000 € sind eine einmalige Leistung und den Antrag müssen Sie stellen, bevor Sie den Umbau beginnen oder Möbel kaufen. Für den Antrag ist ein Kostenvoranschlag notwendig – er erfordert also eine vorherige genaue Planung. Wenn es um einen reinen Pflegeplatz geht, lassen Sie sich von EB-Spezialisten beraten, was Sie alles berücksichtigen müssen. Denn was Sie im Antrag vergessen, bekommen Sie nachträglich nicht erstattet – auch wenn es notwendig ist.

Bei Bedarf für barrierefreies Wohnen ist eine Beratung über örtliche Wohnungsberatungsstellen sinnvoll.

Wichtig:

Spezialkinderwagen, Rollstuhl, orthopädische Schuhe oder spezielle Polsterungen sind ebenso Hilfsmittel. Allerdings sind diese nicht für die häusliche Pflege erforderlich und fallen in die Zuständigkeit der Krankenkasse. Diese können von Ihrem behandelnden Arzt verordnet werden.

Hilfsmittel, die für die Berufsausübung benötigt werden, sind ebenso Hilfsmittel und können über die Rentenversicherung oder Agentur für Arbeit beantragt werden.

Wenn Sie für die Pflege Ihres Kindes Unterstützung durch einen Pflegedienst in Anspruch nehmen möchten, sind Kinderkrankenpflegedienste erfahren im Umgang mit kranken Kindern und auf die besonderen Bedürfnisse eingestellt.

Allerdings gibt es nur sehr wenige Kinderkrankenpflegedienste, die spezielle Erfahrungen im Bereich Epidermolysis bullosa haben. Dafür braucht es insbesondere am Anfang eine Weitergabe Ihrer Erfahrungen an den Pflegedienst und eine vertrauensvolle Zusammenarbeit insbesondere bei der Wundversorgung.

Kinderkrankenpflegedienste unterstützen Sie beim Verbandswechsel, der Hautpflege oder bei den medizinischen Bädern.

Auf der Website des Bundesverbandes Häusliche Kinderkrankenpflege e.V. finden Sie eine hilfreiche Übersicht der ambulanten und Kurzzeitpflegeeinrichtungen.

Die häusliche Krankenpflege muss von Ihrem behandelnden Arzt verordnet werden. Die Pflegedienste rechnen direkt mit Ihrer Kasse ab.

Alle hier dargestellten gesetzlichen Regelungen unterliegen regelmäßigen Änderungen durch den Gesetzgeber und verschiedene Verordnungen. Amryt Pharma haftet nicht für mögliche fehlerhafte Informationen auf dieser Website und evtl. daraus entstehende Nachteile.